Caracterização da atenção domiciliar na saúde suplementar provida pela operadora de plano de saúde ou garantida por intermédio do poder judiciário

• Ano de defesa: 2021
• Autor(a) principal: Amaral, João Ricardo de Castro Barbosa do
• Tipo de documento: Dissertação
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
• Palavras-chave em Português: Agência Nacional de Saúde; Atenção domiciliar; Home health care; Judicialização; Lawsuits; National Health Agency; Regulação; Regulation; Saúde suplementar; Sistema Único de Saúde; Supplementary health; Unified Health System
• Link de acesso: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17157/tde-04082021-144813/

Introdução: A atenção domiciliar (AD) é uma estratégia com boa relação custoefetividade para o sistema de saúde, mas com contornos legais e protocolos clínicos e regulatórios de limites pouco definidos, sobretudo na saúde suplementar. Objetivo: Caracterizar o acesso e a oferta da AD na saúde suplementar provida pela operadora de plano de saúde (ADO), ou garantida por intermédio de decisão judicial (ADJ). Método: Fez-se a caracterização do perfil demográfico dos beneficiários da operadora de plano de saúde (Grupo São Francisco) que tiveram acesso à ADO e à ADJ, no período de 2013 a 2017, com agrupamento dos bens de saúde fornecidos, forma de contratação do plano (individual ou coletivo) e custos. Na ADJ foram verificadas as solicitações do requerente, o tipo de postulante no processo (defensoria pública, ministério público ou advocacia privada), deferimento de tutela antecipada/liminar, solicitação de perícia médica, revogação de tutela antecipada/liminar em primeira ou segunda instância, fundamentos das decisões (baseada na Constituição Federal, na legislação, nas súmulas dos tribunais, jurisprudência e normas regulamentares da agência reguladora da saúde). Resultados: Houve incremento progressivo na taxa de concessão de ADO entre os anos de 2013 e 2017 (variação de 0,32% a 0,53%), com predominância de oferta de materiais e procedimentos. A taxa de ADJ, em relação à oferta por ADO, também aumentou (variação de 0,36% a 0,77%) com solicitação predominante de serviços de profissionais da saúde. A maioria dos beneficiários da ADO apresentavam 80 anos ou mais, ao contrário da ADJ. Os custos médios, no período, das solicitações médicas na ADO e na ADJ foram, respectivamente, de R$ 218,05 e R$ 410,49, enquanto os custos médios por beneficiário foram, respectivamente, de R$ 7.180,52 e R$ 49.793,54. Dentre os 39 processos judiciais, 32 (82%) pacientes apresentavam doenças osteoneuromusculares e, em 33 (86,84%) dos casos foi deferido o pedido liminar. Em 21 (64%) das decisões liminares, o magistrado utilizou um único fundamento e, dentre eles, 20 (40%) referiam-se ao pedido médico. Em 25 casos (76%), o pedido foi integralmente acolhido, mediante liminar. Em 23 casos (59%) não houve perícia médica para verificar a necessidade e a viabilidade da AD. Conclusão: A assistência por meio da AD é uma opção crescente na saúde suplementar, mas as diferenças de perfil dos beneficiários e de custos entre a ADO e a ADJ são marcantes, o que deve induzir a saúde suplementar e o judiciário a revisarem os procedimentos regulatórios e operacionais, visando a identificação de interesses e reais necessidades de saúde e de assistência social, na perspectiva de mitigar conflitos para preservar o equilíbrio do sistema nacional de saúde.